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Numéro 608 - septembre 2021(dossier)

Mutations, adaptation

Les temps sont aux mutations, dont le coronavirus ne peut conserver, plus longtemps, le monopole médiatique. La perspective d’une sortie de l’épreuve pandémique, que chacun appelle de ses vœux, nous renvoie aux réalités, un temps effacées, de notre système de santé et à sa nécessaire et vitale adaptation. Pour cela, il faut transformer les acquis des mutations dynamisées par la crise sanitaire et revisiter les « recettes antérieures » vouées à l’échec. La vieille institution hospitalière, étrillée par des années de rabotage financier et de ravaudage organisationnel, a affronté l’adversité affaiblie, voire désarmée, et fait face courageusement à cette submersion épidémique. Placée sous oxygène et perfusion financière, elle a pu un temps oublier les affres de la tarification et de sa gouvernance. Elle risque désormais au mieux d’endurer les séquelles d’une forme de « Covid long », au pire de rechuter si, d’aventure, les leçons du passé ne sont pas prises en compte. Le niveau inédit de tension sur les ressources humaines dans les établissements en est le premier signal d’alerte(1), accompagné de la hausse ininterrompue de l’absentéisme(2), marqueur de la détérioration de la qualité de vie au travail et d’une forte exposition aux risques professionnels. La perte d’activité hors Covid des hôpitaux publics ne peut laisser indifférent quant à l’attractivité d’un secteur déjà embolisé par le poids des urgences et des activités non programmées(3).

La crise sanitaire s’est traduite par une dégradation des comptes sociaux sans précédent : sous l’effet d’une chute des recettes et d’une forte augmentation des dépenses d’assurance maladie, le déficit de l’année 2020, qui s’élève à 38,7 milliards d’euros, est de loin le plus important de l’histoire de la sécurité sociale. Et le remboursement de la dette sociale, qui devait enfin s’achever en 2024, a été prolongé de neuf ans, jusqu’à la fin de l’année 2033. Or, pour que la sécurité sociale puisse garantir les mêmes droits aux générations futures, il importe qu’après la crise elle reprenne le chemin vers l’équilibre financier. C’est ainsi qu’en toute logique le Sénat(4) propose l’instauration d’une « règle d’or » destinée à garantir un équilibre financier de moyen terme des comptes de la sécurité sociale. La tentation est donc grande de revenir à la simple politique de recherche d’économies par resserrement de l’Ondam qui prévalait antérieurement, sans tenir compte ni des leçons du passé, ni des impacts durables de la pandémie. Les récentes publications des experts allemands de la fondation Bertelsmann(5) montrent que la démarche de restructuration demeure d’actualité outre-Rhin, lorsque est prônée l’idée selon laquelle il y a trop d’hôpitaux en Allemagne et qu’une forte réduction de leur nombre améliorerait la qualité des soins délivrés aux patients et atténuerait les conséquences des difficultés de recrutement parmi les médecins et le personnel infirmier.

La question de l’organisation territoriale de l’offre de soins apparaît donc primordiale pour garantir accessibilité et qualité dans un contexte de rareté des compétences. Cela suppose décloisonnement, transferts de compétences, coopération, transparence sur la qualité(6), implication des patients et mise en sourdine des corporatismes. En outre, la médecine fondée sur les données changera fortement la donne territoriale, car elle peut aisément être décentralisée ou délocalisée.

Chaque année, début juillet, l’assurance maladie remet au gouvernement et au Parlement un rapport(7) comprenant une analyse et des propositions concrètes pour améliorer la qualité du système de santé et maîtriser les dépenses. Sa lecture attentive nous ouvre des pistes de transformation à ne pas négliger pour à la fois résorber ce déficit cumulé et répondre aux attentes des 66 millions d’assurés. Le poids très lourd des maladies chroniques doit conduire à une approche davantage centrée sur les pathologies et inscrite dans la durée que sur les postes de dépenses, qui prévalait jusqu’alors.

La pandémie doit aussi nous inviter à reconsidérer l’importance de l’étiologie, des facteurs environnementaux, économiques et sociétaux et de la fragilité de sociétés vieillissantes percluses de comorbidités face à des évènements comme l’apparition d’une nouvelle pathologie infectieuse(8). René Dubos ne cessait de rappeler que la tuberculose est d’abord « une maladie sociale » due au bacille de Koch. Le futur système de santé et ses institutions ne pourront méconnaître ces pathologies sociétales et leurs impacts déjà si visibles et devront s’intéresser davantage à ces nécessaires adaptations aux mutations à venir.

C’est dans ce contexte que les contributeurs de ce numéro de Gestions hospitalières défrichent quelques pistes de cette indispensable transformation de l’hôpital, des Ehpad et de l’ensemble du système sanitaire et médico-social, car « l’efficacité de l’action ne doit jamais être sacrifiée à la perfection du raisonnement(9) ».

 Jean-Michel Budet
Directeur de la rédaction


(1) G. Vallancien, « Soignants, l’hémorragie hospitalière », Le Point, 4 juillet 2021.

(2) Cour des comptes, « La rémunération des agents publics en arrêt maladie », rapport 2021. www.ccomptes.fr

(3) Drees, Études et RĂ©sultats n° 1204, septembre 2020 – drees.solidarites-sante.gouv.fr 

(4) SĂ©nat, commission des affaires sociales, « Rapport d’information sĂ©curitĂ© sociale : après la tempĂŞte, retrouver un cap », 7 juillet 2021 – www.senat.fr

(5) “Eine bessere Versorgung ist nur mit halb so vielen Kliniken möglich”, 15 juillet 2019. www.bertelsmann-stiftung.de

(6) L’initiative Weisse Liste : portĂ©e par une fondation, la « liste blanche » informe les patients sur les volumes d’activitĂ© et la qualitĂ© des prestataires de santĂ© (mĂ©decins, Ă©tablissements de santĂ©) depuis 2011 – www.weisse-liste.de

(7) « Rapport Charges et produits », 2 juillet 2021 – https://assurance-maladie.ameli.fr

(8) « OpinionIGestion de la santé : pandémie ou syndémie ? », Les Échos, 1er septembre 2021. www.lesechos.fr

(9) R. Dubos, L’Homme et l’adaptation au milieu, Payot, août 1973.