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Dans le contexte de l’anniversaire des soixante ans des ordonnances fondatrices du modèle des CHU, la ministre des Solidarités et de la Santé, Agnès Buzyn, et la ministre de l’Enseignement supérieur, de la Recherche et de l’Innovation, Frédérique Vidal, ont fixé pour mission aux six Conférences du monde hospitalo-universitaire – les présidents de commissions médicales d’établissement, les doyens de médecine, pharmacie et odontologie, les directeurs généraux et les présidents d’université – de rédiger un rapport sur « le CHU de demain ».

La lettre de mission adressée le 10 novembre 2018 rappelle que « l’ordonnance du 30 décembre 1958 a créé les centres hospitaliers universitaires en instaurant l’association par convention des centres hospitaliers publics et, à l’époque, des facultés de médecine, facultés mixtes de médecine et pharmacie ou écoles nationales de médecine, qui conservaient leur personnalité juridique respective. […] Les ordonnances de 1958 […] ont été le point de départ d’une de nos spécificités et d’un de nos marqueurs, reconnus au niveau international. Les Chu sont passés de 24 au début des années 1960 à une trentaine aujourd’hui et incarnent l’excellence collective. […] Notre pays s’est ainsi doté d’un outil d’excellence et d’innovation reconnu comme tel en France et à l’étranger. Nous pouvons en être fiers ».

Néanmoins, la lettre de mission souligne le fait que « les évolutions médicales, scientifiques, organisationnelles, technologiques, numériques, financières, sociétales, en matière de prise en charge constituent autant de défis et d’opportunités pour faire évoluer le modèle et le positionnement du CHU dans ses trois dimensions soins-enseignement-recherche ». Les ministres attendent donc des six Conférences du monde hospitalo-universitaire de « proposer les évolutions permettant de répondre dans le cadre de la stratégie nationale de santé avec l’ensemble des autres acteurs de l’offre de soins aux enjeux de l’organisation territoriale ». La mission porte par ailleurs sur les évolutions « favorisant la recherche et l’innovation en santé pour que notre modèle français conserve sa reconnaissance internationale ».

La pluridisciplinarité et la formation des professionnels en santé sont aussi visées par les évolutions à proposer du modèle CHU. L’objet de la mission « CHU de demain » réunissant les six Conférences consiste donc, en réponse aux enjeux actuels et futurs identifiés et à la commande ministérielle, à proposer des pistes pour consolider les ordonnances de 1958 et redonner un statut spécifique aux CHU. Elle s’est attachée à décrire la place, le rôle et le poids des 30 CHU dans la recherche médicale, dans l’innovation et plus largement dans la société française depuis 1958. Les enjeux multiples et variés auxquels sont confrontés les CHU et rappelés par les ministres ont fait l’objet de groupes de travail thématiques. Ils ont couvert les champs suivants : territoires, formations, recherche, innovation et valorisation, soins et stratégie nationale de santé, gouvernance, ressources humaines, attractivité et financements. Une étude collective au sein d’un comité de pilotage a permis de réaliser une synthèse de ces travaux au regard du nouvel environnement actuel et futur des CHU. Ce travail collaboratif a permis de dégager un ensemble de propositions pour bâtir le modèle du CHU de demain, présentées aux ministres aux Assises hospitalo-universitaires de Poitiers, le 14 décembre 2018.

Les constats premiers de la mission CHU de demain : repenser la gouvernance entre CHU et université

Nous dressons le constat de la nécessité d’affirmer les spécificités des centres hospitalo-universitaires. À l’heure où l’université française évolue en profondeur, et où la recherche et les progrès en santé ne peuvent se concevoir que dans un cadre pluridisciplinaire avec une contribution indispensable des sciences non médicales, particulièrement des humanités, nous proposons d’établir un lien renforcé entre centres hospitalo-universitaires et université en conférant un statut juridique spécifique aux CHU par voie législative et réglementaire (par exemple décret d’association ou autre forme à discuter).

Le CHU renouvelé dans une gouvernance repensée, l’hybridation entre université et CHR, la présence de chercheurs et d’enseignants-chercheurs, les apports de l’ensemble des disciplines universitaires à l’amélioration de notre système de santé, autant d’éléments fondateurs de la spécificité des CHU en tant que lieux :

• de l’innovation dans le domaine du soin, garantissant aux patients un accès précoce aux innovations diagnostiques et thérapeutiques en amont de leur généralisation, à l’image des hôpitaux du National Institute for Health aux USA, et expérimentant les nouveaux parcours de soins ;
• de mise en Å“uvre d’innovations en matière de formation : nouveaux modes d’enseignement (simulation) et nouveaux métiers ;
• de recherche en santé et de développement des interventions diagnostiques et thérapeutiques de demain, en particulier dans le cadre de partenariats nouveaux avec le monde industriel qu’il s’agisse des industriels du secteur de la santé ou d’autres secteurs.

Le CHU, parce qu’il est universitaire, participe aux missions d’enseignement et de recherche. Pour autant, il est insuffisamment reconnu par le ministère de l’Enseignement supérieur, de la Recherche et de l’Innovation, probablement parce que les liens université/CHU ne sont pas suffisamment affirmés. Aussi, nous proposons d’étudier les meilleures modalités juridiques permettant de renforcer la cotutelle légitime des deux ministères sur les CHU.

Notre mission a établi le constat partagé de la dilution des responsabilités sur le territoire tant en ce qui concerne l’offre de soins que celle de la formation ou de l’organisation de la recherche médicale. Nous proposons de reconnaître au CHU, dans une gouvernance renouvelée, une responsabilité territoriale : de l’organisation de la gradation des soins et de la permanence des soins ; de la formation des futurs professionnels de santé et du maintien des compétences ; de l’organisation graduée de la recherche clinique biomédicale. Le tout devra s’appuyer sur les GHT, les ESPT et les professionnels libéraux, et impliquer les patients. Nous proposons de rajouter une mission territoriale de « prévention et de promotion de la santé » aux trois missions actuelles des CHU.

Enjeux identifiés par la mission

D’essence polymorphe et aux missions variées et riches, le CHU est ainsi un épicentre de notre système de santé, concentrant les activités et les missions. Dès lors, pourquoi faudrait-il aujourd’hui changer ce modèle ?

D’abord parce que le monde a évolué, conférant sans cesse de nouveaux rôles et de nouvelles missions à ces établissements. La prévention en fait partie, tout comme les nouvelles missions de recherche translationnelle, dans lesquelles les CHU s’investissent de plus en plus. Organisateurs de la recherche clinique sur leur territoire et carrefour des partenariats, en lien avec les universités, les CHU doivent renouer avec un rôle de pilotes et de moteurs. Ce lien indéfectible entre CHU et universités est en enjeu clé sur lequel repose l’ensemble des évolutions attendues. L’enjeu territorial largement décrit dans le rapport remis aux ministres élargit également considérablement le champ des missions des CHU, en les faisant sortir « hors-les-murs » afin de bâtir des visions territoriales solides permettant de répondre aux enjeux de la formation, de la démographie, de l’attractivité et du financement des activités de recours. Pour y parvenir, les CHU doivent avoir les moyens d’anticiper des évolutions connues et identifiées de la médecine et de l’hôpital en général, liées au développement rapide des techniques notamment dans le domaine du numérique et de l’intelligence artificielle. À ce titre, la mise en réseau et la constitution de plateformes permettront aux CHU de se poser en hébergeurs des données de santé et de répondre aux enjeux des données massives en santé. La gradation des soins doit faire l’objet d’une définition afin que les CHU se positionnent à leur juste place et jouent pleinement son rôle sur son territoire. La mission s’est attachée à proposer des évolutions en ce sens.

Différentes hypothèses peuvent être poursuivies afin de répondre à l’enjeu de la modernisation du modèle CHU. Toutes passeront par une réflexion sur la gouvernance, le financement, les ressources humaines, l’attractivité, les territoires ou encore les soins, la prévention et la qualité. Une surdotation des moyens dévolus aux CHU afin de réaliser leurs missions semble inévitable. Mais elle ne constitue pas la seule pierre de salut que les auteurs ont souhaité mettre en avant. Des réformes simples, rapides, permettront aux CHU de renforcer leur rôle moteur et central et d’identifier des « têtes de pont » au sein d’une gouvernance et de réseaux structurés, tant aux échelons locaux que régionaux ou interrégionaux, permettant, tout en conservant le nombre et la spécificité des CHU autour de nouveaux « Campus Santé », de répondre aux enjeux soulignés par l’Union européenne et les institutions françaises telles que la Cour des comptes. De façon plus large, le rôle spécifique et les missions des CHU doivent être remis à plat et en perspective afin d’entrer dans les évolutions de ces soixante dernières années.

C’est le sens des cinq grands axes de réforme suggérés par les six Conférences ayant conçu et rédigé le rapport.

MISSION CHU DE DEMAIN