GHT : acte 2 ou saison 4 ?
Huit ans après la création des groupements hospitaliers de territoire (GHT), il convient de saluer l’initiative prise par les Conférences de présidents de commission médicale d’établissements (PCME) de centres hospitaliers (CH) et de centres hospitaliers universitaires (CHU) d’organiser à Lille, les 14 et 15 novembre 2024, les 1res Journées nationales des GHT.
L’objectif d’afficher une nouvelle ambition pour les groupements après en avoir dressé un bilan critique, analysant forces et faiblesses, est atteint par le franc succès de ces journées qui devront en appeler d’autres pour concrétiser cette volonté exprimée d’un acte 2 des GHT. Gestions hospitalières consacre ce dossier aux interventions et échanges de cet événement qui, à défaut d’avoir conclu par une nouvelle feuille de route, a permis l’expression de l’ensemble des acteurs et, surtout, la présentation des initiatives locales, notamment à travers 44 contributions/posters, prouvant, qu’au-delà des mots, il y avait du concret.
Pourquoi a-t-il fallu huit ans pour prendre cette initiative ? Sans doute cela correspond-il à une certaine maturité, l’âge de raison pour des organisations qui, après avoir été instituées aux forceps, ont dû se construire dans un contexte d’injonctions contradictoires et de tensions financières, démographiques et sanitaires. Ce qui est devenu naturel pour les CHU qui organisent tous les deux ans leurs Assises hospitalo-universitaires, à l’initiative alternée des directeurs généraux, des présidents de CME et des doyens, a demandé un effort important, illustrant les enjeux de pouvoirs qu’engendre la montée en puissance des 136 GHT. L’absence de personnalité juridique des GHT n’a pas permis la mise en place d’une représentation autonome, à l’instar de celles des CHU, des centres hospitaliers ou des établissements de santé mentale avec leurs Conférences. Les marraines autour du berceau des GHT sont donc nombreuses, depuis les CHU liés par convention jusqu’à la Fédération hospitalière de France (FHF), toujours soucieuse de garder les uns et les autres dans sa « maison commune ». Ainsi, si la Conférence des présidents de CME de CHU a institué en son sein une commission territoire et celle des centres hospitaliers a désigné un vice-président en charge des GHT, cela s’avère plus délicat pour la représentation des directeurs de centres hospitaliers (CNDCH) et la FHF, qui doivent composer avec l’autonomie des 1 329 hôpitaux publics.
Retrouvez ici le programme des 1res journées des GHT
L’évaluation des GHT
Il apparaît clairement qu’après une phase très active, la mise en œuvre de la réforme des GHT a connu un faux plat et un moindre enthousiasme qui conduit aujourd’hui à espérer une nouvelle étape. Il faut attribuer cela à la forte instabilité ministérielle, qui conduit inévitablement à l’espoir de chacun d’imprimer sa marque souvent en décalage avec ses prédécesseurs. Neuf ministres se sont succédé depuis 2017, alors que Marisol Touraine, à l’initiative des GHT, avait pu s’inscrire dans la durée d’un quinquennat. Après un démarrage en marche forcée (obligation, calendrier) et une phase d’accompagnement et de suivi, les GHT sont ainsi entrés dans le paysage avec quelques relances dans le cadre du programme « Ma santé 2022 », concrétisées le 24 juillet 2019 par l’adoption de la loi relative à l’organisation et à la transformation du système de santé ou avec l’article 25 de la loi du 27 décembre 2023 visant à améliorer l’accès aux soins par l’engagement territorial des professionnels instaurant un droit d’option pour doter les GHT de la personnalité morale. Cependant, les GHT ont poursuivi leur ancrage et fait l’objet de rapports successifs de l’Inspection générale des affaires sociales (Igas) et de la Cour des comptes.
En 2019, l’Igas a ainsi établi un bilan d’étape des GHT, trois ans après leur constitution, avec quatre axes d’investigation : leur périmètre géographique et leur composition institutionnelle ; le fonctionnement de leur gouvernance ; les modalités d’élaboration, le contenu et la portée des projets médicaux partagés (PMP) ; leur traduction dans la mutualisation des ressources hospitalières. Il était également demandé d’apprécier la dynamique des GHT au regard des deux objectifs que leur fixait la loi de 2016 : la gradation des soins pour un accès égal à des soins de qualité et sécurisés, et la rationalisation des modes de gestion. Au-delà , la mission a proposé deux scénarios, un de court terme ancré sur la proximité, un second de moyen terme reposant sur un GHT personne morale unique (établissement public de santé territorial).
En 2024, la Cour des comptes, à l’occasion de son rapport pour la mission d’évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale, a dressé un nouveau bilan négatif des GHT, assorti de 21 recommandations. La Cour a considéré qu’il était vain d’attendre des GHT qu’ils résolvent tous les problèmes de notre système soins (« le serpent de mer de la démographie médicale et de sa répartition sur le territoire, la problématique de l’attractivité de l’hôpital public, les insuffisances de la politique de santé publique »), mais ce regard très critique invitait surtout à une évaluation approfondie des résultats des GHT, à un « tour de France » des coopérations, à privilégier la proximité et le principe de subsidiarité. De fait, la politique hospitalière n’échappe pas au constat général de la difficulté ancienne à mettre en œuvre une évaluation systématique des politiques publiques.
L’illusion du bouclier
La FHF et les Conférences de directeurs et de présidents de CME ont souhaité et accompagné la mise en place des GHT, comme elles avaient soutenu en 2004 la mise en place de la tarification à l’activité, dans laquelle elles voyaient un moyen de stimulation de l’activité et de reconquête. Il faut situer cet engagement dans la continuité du discours porté notamment par Claude Evin, ancien ministre et président de la FHF, et traduit dans la plateforme de la Fédération en 2006 par l’expression « bouclier de service public ». Position que l’on peut juger offensive ou défensive des établissements publics qui entendent ainsi d’une part se positionner dans l’organisation de l’offre de santé en garants de son accessibilité sociale et géographique, d’autre part résister à l’objectif de réduction de la part hospitalière dans la dépense de santé et au risque de délégation au secteur privé de missions jusqu’alors sous monopole. Dans sa plateforme de propositions pour 2017-2022, la FHF va jusqu’à porter ce slogan : « Le service public ne se négocie pas, ne se choisit pas, ne se découpe pas. » Ce même document fait du déploiement des GHT une priorité, considérant que « la mise en œuvre des GHT est une réforme majeure pour le système de santé, pour laquelle la FHF a longtemps œuvré en appelant à l’émergence d’une stratégie de groupe public ». À l’heure des bilans, il n’est pas certain que la digue ait tenu, et le bouclier tend plutôt à ressembler à la ligne Maginot : les travaux de la Drees montrent que les capacités d’accueil ont continué à diminuer, que la situation financière s’est dégradée ainsi que l’attractivité après la parenthèse Covid. Dans le même temps, la charge de la permanence des soins n’a fait que croître et la financiarisation du secteur privé a contribué à déstabiliser l’offre dans plusieurs spécialités (biologie, imagerie, ophtalmologie…), comme l’ont montré en septembre 2024 les conclusions de la mission d’information du Sénat sur la financiarisation de l’offre de soins, débouchant notamment sur une proposition de loi visant à créer un schéma d’organisation et d’implantation des activités d’imagerie médicale, qui serait défini par les agences régionales de santé (ARS). Le développement de ces groupes privés repose sur leur capacité à réaliser des investissements massifs et des opérations d’intégration, permettant une croissance externe très dynamique. De fait, les GHT ne répondent que très partiellement à la définition d’une stratégie de groupe telle qu’elle est conçue par les groupes financiers et les cliniques privées (les quatre plus grands groupes détiennent plus de 40 % du marché des cliniques) ou même par Unicancer, en fédérant nationalement les centres de lutte contre le cancer. Ce constat est aggravé par la forte hétérogénéité des 136 GHT quant au nombre des établissements qui les composent (2 à 20), aux territoires qu’ils desservent (100 000 habitants à 2,5 millions) et aux masses budgétaires (100 millions à 2 milliards) engagées pour chacun.
De leur côté, les pouvoirs publics ont vu dans cet appétit des hospitaliers publics pour les GHT une opportunité de transférer une partie du trousseau des clés de la restructuration publique aux acteurs eux-mêmes, tout en leur fixant cadre et feuille de route dans un contexte financier contraignant. À la communauté hospitalière publique désormais de gérer collectivement ses moyens financiers et humains dans chaque GHT et avec le CHU partenaire obligatoirement associé. Ainsi, les GHT peuvent être considérés comme un moyen de poursuivre, d’amplifier une trajectoire de recomposition en passant le relais, l’État reconnaissant ainsi implicitement, sous le masque de la mise en œuvre du principe de subsidiarité, ses limites. À lui l’observation, l’évaluation et l’adaptation du cadre, aux opérateurs la responsabilité de l’action. Pour reprendre la formule figurant sur le bureau du président Truman, on pourrait inscrire au fronton de l’hôpital support du GHT : The buck stops here ! (« La responsabilité commence ici. »)
Il n’est pas anodin dans ce contexte de voir une ARS menacer d’émettre « un avis défavorable » au renouvellement des contrats des directeurs de trois hôpitaux publics d’un GHT en raison d’une collaboration jugée « insuffisante » entre les services des urgences.
Les injonctions contradictoires
Le déploiement des GHT n’a pas mis fin aux multiples injonctions contradictoires que subissent les établissements de santé. Trois points méritent attention : la tarification, le lien au territoire, la simplification.
- La course à l’activité née de la T2A, dans laquelle l’augmentation du volume se traduit automatiquement par une baisse des tarifs, ne pouvait que laisser sur le bord de la route ceux qui ne disposaient ni des ressources internes ni du potentiel populationnel pour concourir. L’insistance de la communauté publique pour aller vers les GHT et changer le modèle de tarification en atténuant la part de la T2A venait de l’espoir de sortir d’une compétition mortifère entre établissements publics. La réussite des GHT repose sur une évolution radicale du mode de rémunération qui permette de sortir du schéma de la mise en concurrence des partenaires du GHT.
- Alors que l’ancrage municipal de l’hôpital public s’est progressivement délité au cours des ans au profit de l’État et de ses représentants, le législateur n’a eu de cesse de mettre de plus en plus en exergue le territoire comme fondateur de la légitimité. Le temps du maire de la ville d’implantation ordonnateur des dépenses, président de droit du conseil d’administration, a laissé la place à une présidence facultative d’un conseil de surveillance. Dans ce contexte, nombre d’élus locaux tendent à considérer, tout en ayant un œil attentif sur le niveau d’emploi, que l’hôpital, et a fortiori le GHT, est l’affaire de l’État et des ARS. La généralisation des directions communes au profit des établissements supports du GHT n’a fait que renforcer cet évitement.
- Enfin, la complexification de la gouvernance des GHT s’inscrit à l’opposé du message de simplification, d’agilité distillé par l’État. L’ordonnance de 17 mars 2021 relative aux GHT et à la médicalisation des décisions à l’hôpital ainsi que les décrets n° 2021-675 et n° 2021-676 ont modifié les modalités de gouvernance au sein des établissements publics de santé à compter du 1er janvier 2022, avec l’objectif d’une plus grande intégration mais sans aller jusqu’à la simplification que constituerait la fusion des membres du GHT. Les avancées en la matière restent modestes ; par exemple, les GHT qui le souhaiteront pourront créer une commission médicale de groupement unifiée qui se substituerait à la commission médicale de groupement et aux commissions médicales de chaque établissement partie au groupement, et en assurerait les missions et les attributions.
Top down ou bottom up ?
Dans le domaine de la santé, deux approches de planification des soins et services semblent s’opposer : l’une populationnelle, l’autre institutionnelle. Elles relèvent de fait de deux logiques différentes quoique complémentaires. L’approche populationnelle relève d’une logique mettant l’accent sur la demande, dans le but d’adapter les soins et services aux besoins de la population. L’approche institutionnelle adopte une logique axée sur l’offre et vise à améliorer l’offre de soins et services en fonction des critères de qualité et d’efficacité. Les GHT se trouvent désormais confrontés à cette dualité, notamment depuis l’affirmation affichée en 2017 de la FHF d’inscrire la responsabilité populationnelle au cœur de son projet. Cette démarche, qui a fait l’objet d’une reconnaissance législative en 2019 et se traduit par des programmes cliniques élaborés par l’ensemble des acteurs de santé d’un territoire, a d’abord été développée au Québec à partir de 2003 dans le cadre de la réforme du système de santé et services sociaux. L’article 20 de la loi du 24 juillet 2019 relative à l’organisation et à la transformation du système de santé dispose ainsi que, désormais, « l’ensemble des acteurs de santé d’un territoire est responsable de l’amélioration de la santé de la population de ce territoire ainsi que de la prise en charge optimale des patients de ce territoire ». Pour reprendre sa définition québécoise, la responsabilité populationnelle implique l’obligation de maintenir et d’améliorer la santé et bien-être de la population d’un territoire donné en rendant accessible un ensemble de services sociaux et de santé pertinents, coordonnés, qui répondent de manière optimale aux besoins exprimés et non exprimés de la population, en assurant l’accompagnement des personnes et le soutien requis et en agissant en amont sur les déterminants de la santé.
Prochaine étape pour les GHT : acte 2 ou saison 4
La création et le déploiement des GHT s’inscrivent dans un long processus de développement des coopérations, d’abord hospitalières, ensuite élargies à l’ensemble de professionnels de santé. Pour mémoire, on peut citer chronologiquement les syndicats et groupements interhospitaliers, les conventions de coopération, les groupements d’intérêt économique (GIE), d’intérêt public (GIP), les communautés d’établissements, les groupements de coopération sanitaire (GCS), les fédérations médicales interhospitalières, les réseaux de santé…
Face à cet empilement, l’Agence nationale d’appui à la performance (Anap) et la Direction générale de l’offre de soins (DGOS) avaient publié en 2011 un guide méthodologique des coopérations territoriales, avec pour objectif d’aider les ARS et les établissements de santé et médico-sociaux dans le choix et la mise en œuvre des structures de coopération. Les GHT constituent en ce sens une étape décisive tout en s’additionnant à d’autres outils préexistants de coopération, qui ont connu un succès plus ou moins grand. Ils se substituent surtout aux communautés hospitalières de territoire (CHT) facultatives, peu mobilisatrices. Outre cette accumulation d’outils, une difficulté supplémentaire dans la lisibilité de ces coopérations est née de l’absence de superposition des territoires de compétence : le territoire de santé n’est pas le territoire des GHT. Ainsi, la loi du 27 décembre 2023 visant à améliorer l’accès aux soins par l’engagement territorial des professionnels prévoit qu’« au moins une fois par an, le directeur général de l’ARS présente au conseil territorial de santé ses observations sur l’état de santé de la population du territoire, sur l’offre de soins disponible et sur l’organisation de la permanence des soins ». Le territoire du GHT n’est pas non plus le territoire des communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS) ou le territoire de la psychiatrie fondée sur la politique de secteur. Cette segmentation croissante des compétences et responsabilités place l’usager dans un monde complexe et difficile à décrypter. Longtemps, la séparation prévention/soins a marqué et légitimé cette segmentation qui n’a plus de raison d’être. La question du territoire de référence se heurte à une forme de dogme d’intangibilité des frontières qui s’est imposé depuis la création des GHT. La mise en cohérence nécessiterait de réviser ces périmètres. L’objectif initial fixé aux GHT était d’abord d’optimiser, de rationaliser les moyens sur un territoire avec une focalisation sur des leviers de gestion, de recherche d’efficience en favorisant regroupements, redistributions et concentration avec des figures imposées en matière d’achats, de système d’information, de ressources humaines, d’investissements… La volonté de privilégier l’approche médicale et soignante constitue une étape importante pour les GHT qui ne pouvaient se cantonner à une fonction uniquement gestionnaire. L’article 37 de la loi du 24 juillet 2019 avait créé une commission médicale de groupement dans chaque GHT. Cette commission médicale avait notamment pour mission de contribuer « à l’élaboration et à la mise en œuvre de la stratégie médicale du groupement et du projet médical partagé du groupement ». L’ordonnance du 17 mars 2021 donne à cette commission une responsabilité directe dans l’élaboration de la stratégie médicale du groupement et du projet médical partagé. À cela s’ajoute une gouvernance partagée entre le président de la commission médicale de groupement et le président du comité stratégique, directeur de l’établissement support. Le décret du 27 mai 2021 permet aux GHT d’élaborer un CPOM, un PGFP et un programme d’investissement uniques, ainsi qu’un dispositif de mise en commun de leurs disponibilités de trésorerie. Une étape supplémentaire devra être franchie par les GHT pour sortir de leur isolement statutaire public et s’ouvrir à leur environnement. La question de la fusion s’imposera au terme de ces évolutions pour sortir des ambiguïtés et des soupçons qui pèsent sur l’établissement support en offrant une vraie réponse territoriale alliant gradation, pertinence, efficience et proximité. Comme le rappelle la Cour des comptes, il conviendra, « afin de renforcer les liens de proximité au sein de chaque territoire », de confier aux établissements de santé parties aux GHT, notamment les hôpitaux de proximité, la mise en œuvre de la stratégie du groupement au plus près des professionnels de santé, des élus et des besoins de la population. Dans son rapport de février 2025 sur les centres de santé, l’Igas pointe l’appauvrissement de l’offre de soins de premier recours dans les territoires comme sujet de préoccupation majeure pour les responsables d’établissement hospitalier de proximité et recommande de tester la mise en place de centres de santé aux pratiques coordonnées intégrées (binômes médicaux/paramédicaux…) dans les établissements de santé.
GHT, saison 4 : après le temps de la création, puis de la consolidation et de la médicalisation, vient celui de l’affirmation, autant de saisons d’une série appelée à un bel avenir.
L’acte 2 des GHT souhaité par les conférences organisatrices des 1res journées passe par ces clarifications et ouvertures. À cet égard, transformer ce premier rendez-vous en évènement régulier permettra de conjuguer bilan d’action et affirmation d’une feuille de route, au-delà de la présentation des success stories, et de conforter la place des GHT dans le paysage sanitaire.
Jean-Michel Budet
Directeur de la rédaction
Gestions hospitalières
La rédaction de Gestions hospitalières remercie Florence Baguet, Julie Delaitre et Amélie Jean pour la synthèse des 1res Journées
des GHT présentée dans ce dossier.
