Numéro 493 - février 2010expérience

Loi HPST

L’entrée dans le paradigme du « tout-incitatif » en question

Les objectifs de la loi Hôpital, patients, santé, territoires (HPST) annoncés par le gouvernement semblent placer cette réforme dans la continuité du plan Hôpital 2007 : rationaliser la gouvernance hospitalière, afin d’accroître la compétitivité des hôpitaux dans un environnement concurrentiel. Pourtant, en replaçant les dernières réformes hospitalières dans le cadre théorique de la micro-économie de la santé – et en particulier de la théorie de l’agence –, une rupture fondamentale apparaît. La loi Bachelot-Narquin, en abandonnant les outils issus de la théorie des « réseaux de confiance » et en offrant aux directeurs de nouveaux instruments inspirés de la théorie « de l’incitation », marque le passage à un nouveau paradigme économique : le « tout-incitatif ». À l’aube de l’entrée en vigueur de la loi HPST, la mobilisation de la micro-économie est un élément indispensable de compréhension des bouleversements à venir et permet d’interroger l’efficacité du redimensionnement du contrat médecin/administration.

L’objectif du volet hospitalier de la loi HPST est simple : asseoir le pouvoir du directeur d’établissement, ou, comme il avait été annoncé lors de la mise en place de la commission Larcher (1), donner « un seul responsable à l’hôpital ». À l’origine de cette démarche, la question : comment une organisation conflictuelle, sans ligne d’autorité claire, peut-elle être efficace et compétitive à l’heure d’une concurrence accrue par la tarification à l’activité (T2A) ? Dans cette perspective, la loi HPST se place dans la continuité du plan Hôpital 2007 (2) : les deux réformes visent à clarifier la hiérarchie hospitalière afin de mettre en place de véritables outils de gestion des établissements. Cette lecture insistant sur les objectifs annoncés des deux dernières réformes hospitalières ne permet pas de mesurer le bouleversement opéré cette année. C’est en replaçant le travail du législateur dans le cadre conceptuel de la micro-économie que la rupture à l’œuvre apparaît clairement. Il est vrai que longtemps l’économiste a mis de côté la question des comportements des acteurs hospitaliers, la laissant volontiers aux ...

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