Numéro 501 - décembre 2010dossier

Déclaration d’événements indésirables

Mise en œuvre d’un logiciel de signalement et d’apprentissage

Pourquoi un système de signalement et d’apprentissage ? Pour identifier les problèmes : en pratique, la difficulté est d’obtenir des professionnels de terrain la transmission des connaissances au quotidien. Pour hiérarchiser les risques : les risques dans un établissement de santé sont extrêmement variés. La difficulté est de clarifier et d’organiser les résultats d’un système complexe. Pour analyser les résultats et fournir aux décideurs une vision claire des problèmes. Pour agir : organiser un circuit efficace à la dimension de l’institution est le prolongement logique de l’apprentissage, et impose une liaison directe au système d’information. Chronologie de la mise en œuvre L’historique de l’implantation du système de signalement et d’apprentissage (SSA) comporte trois périodes : le choix initial d’un outil « papier », avec un format unique, s’est fait en 2002. Le plafond de 800 déclarations annuelles a été atteint en trois ans ; en 2007, l’acquisition d’un outil électronique permet le début du paramétrage en 2008 et une expérimentation avec des professionnels « pilotes » (100 en 2008, 400 en ...

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