En 2018, la Cour des comptes a examiné le cadre juridique, le financement et les orientations fixés par le ministère de la Santé et les agences régionales de santé en matière d’activité externe des hôpitaux : onze chambres régionales des comptes ont ainsi contrôlé la gestion de cette activité dans dix-huit établissements, qu’il s’agisse de centres hospitalo-universitaires (Caen, Lille…) ou de centres hospitaliers (Pontoise, Moulins-Yzeure…)⁽¹⁾. Les actes et consultations externes (ACE) ont représenté 4,2 milliards de dépenses d’assurance maladie en médecine-chirurgie-obstétrique en 2017, dont plus du quart au titre des urgences, au bénéfice de plus de 22 millions de patients. Bien qu’elle représente une faible part de l’Ondam hospitalier, c’est la croissance annuelle continue (près de 5 % par an) de cette dépense qui soulève des interrogations des juridictions financières et les explications incertaines car non documentées des facteurs qui président à cette évolution. La Cour en identifie plusieurs, dont il est impossible de chiffrer la part qu’ils représentent individuellement, au premier rang desquels le vieillissement de la population avec les maladies chroniques ou polypathologiques qui l’accompagnent ; le déport de l’activité de ville vers l’hôpital pour pallier une insuffisance d’offre en médecine de spécialité ; le « virage ambulatoire »⁽²⁾ joue sans doute également un rôle mais l’imprécision de la description médicale des actes facturés par les établissements ne permet pas de mesurer la part de la hausse des dépenses imputables à leur substitution à des hospitalisations de jour ; enfin, les changements de tarifs et de règles de prise en charge entrent pour une part dans cette évolution.