Les dernières réformes du système de santé (2004 et 2009) pour limiter l’augmentation des dépenses de santé et répondre aux besoins de la population  par territoires de santé ont engendré trois changements qui modifient le positionnement et les relations des établissements de santé et des tutelles régionales. Le premier est la mise en place de la tarification à l’activité à la  place de la dotation globale pour les établissements. Ce mode de tarification emprunté aux États-Unis (1) et largement répandu dans les pays développés fait que chaque établissement génère sa propre recette à partir de son activité et à partir de tarifs fixés au niveau national. Ce n’est donc plus la tutelle qui donne la principale enveloppe financière de chaque établissement. On peut supposer que cela génère une plus grande autonomie des établissements de santé ; la tutelle voit son rôle de financeur diminué et son rôle de détermination d’objectifs et de suivi/évaluation des prestataires de soins augmenté. Le deuxième est la disparition de la carte sanitaire ainsi que des indices en lits et places (ordonnance 2003-850 du 4 septembre 2003). Des ...