Le bloc opératoire est un système aussi complexe que fragile, susceptible de générer des dysfonctionnements multiples produisant des effets indésirables de nature et de gravité variables, qui peuvent, avec une logique de prévention, devenir acceptables.  Plusieurs éléments concourent à la fragilisation du bloc opératoire dans ses différents modes de fonctionnement : la pression sociétale, réglementaire et économique et surtout l’évolution technologique qui exige de hauts niveaux de compétence de la part des acteurs de soins. Face à cette structure, nous sommes contraints de considérer le risque dans toute sa transversalité, tout en adoptant l’ensemble des situations dangereuses ainsi que les facteurs de risque dans une seule politique globale de gestion (1). Il faut d’abord identifier, analyser, prioriser et traiter les risques (2). Matériels et méthodes Le choix du site de l’étude s’est porté sur le bloc opératoire central de l’hôpital Ibn Sina de Rabat, et ce pour plusieurs raisons : importance et nécessité du bloc opératoire central, espace où se conjuguent de nombreux processus et où se côtoient de multiples acteurs de ...