Performance

Jusqu’où peut aller la recherche de la performance ? Progressivement, la recherche de la performance hospitalière fait son chemin, mais cette volonté d’optimisation n’est pas sans risques : optimiser le codage peut conduire tout autant à améliorer les recettes qu’à franchir les lignes de la juste facturation avec la menace de paiements d’indus et de sanctions lors des contrôles de l’Assurance Maladie. Optimiser la durée de séjour du patient en référence aux bornes des tarifs peut tout autant permettre une excellente gestion des lits et capacités et une adaptation des organisations hospitalières que conduire à une prise en charge inadaptée. La course à l’activité ne sera pas la réponse à l’objectif d’équilibre des comptes hospitaliers. Dans une enveloppe fermée, elle conduit à la baisse des tarifs, à la segmentation et à la multiplication des actes non pertinents. Il peut donc y avoir confusion, ou plutôt opposition, entre la recherche de la performance économique et la quête de la qualité, voire de l’opportunité des soins.

Dans ce contexte de menace inflationniste dans les activités de court séjour (MCO) comme de soins de suite et réadaptation (SSR), la Direction générale de l’offre de soins (DGOS) a élaboré un projet de régulation de l’activité hospitalière à travers le suivi des objectifs quantifiés de l’offre de soins (OQOS), présenté le 7 janvier 2011. Afin qu’ils jouent ce rôle de levier d’action sur les volumes d’activité, la DGOS prévoit une évolution de la doctrine de ces objectifs. Leur finalité consisterait dès lors à piloter et planifier l’offre de soins dans le cadre d’un dialogue de gestion entre l’État, l’agence régionale de santé (ARS) et l’établissement de santé, cela en articulant réponse aux besoins de santé, répartition et efficience de l’offre de soins, dont la maîtrise de certains volumes d’activités. Parallèlement, l’Agence nationale d’appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux (Anap) privilégie dans ses trente premiers contrats tripartites la maîtrise des dépenses sur l’augmentation des recettes en retenant comme critères de réussite de ses actions : réaliser en 24 mois un « gain » économique de 20 % du déficit et 2 % du budget, miser sur une augmentation de 30 % des recettes et une diminution de 70 % des coûts.

Entre la fuite en avant dans l’activité avec les risques qu’elle engendre pour les patients et le retour à la maîtrise planifiée qui pourrait conduire à la dégressivité tarifaire (diminution des tarifs au-delà d’un certain volume d’activité) ou à l’extension du dispositif de mise sous accord préalable, la voie du juste soin apparaît de plus en plus incontournable. Des référentiels relatifs à dix gestes ont ainsi été demandés à la Haute Autorité de santé (HAS) et sont attendus pour la fin 2011, privilégiant ainsi une politique de maîtrise qualitative, fondée sur la définition de référentiels médicaux et sur un contrôle de la pertinence des actes.