La recherche et l’hôpital

Alpha et oméga

Les feux médiatiques actuellement projetés sur le scandale du Médiator indiquent à quel point la mise au point de thérapeutiques adaptées aux pathologies, permettant un service médical rendu, avec un équilibre de la balance bénéfice/risque, est un enjeu de santé publique. En ce qui concerne un autre médicament, le Distilbène, la Cour de cassation avait été amenée en 2009 à condamner sa distribution alors que de nombreuses études expérimentales, des observations faites en clinique humaine et la position de la Food and Drug Administration américaine, qui contre-indiquait l’utilisation du diéthylstilboestrol chez la femme enceinte, auraient dû conduire la société UCB Pharma à en cesser la distribution pour un usage en cours de grossesse^*. Ici, le processus de distribution du médicament ne s’est pas suffisamment appuyé sur les données issues de la recherche clinique. L’hôpital est bien évidemment concerné au premier chef puisque c’est principalement en son sein que sont testées les nouvelles thérapeutiques.

Il se trouve que ce sujet fait l’objet d’une importante actualité parlementaire. En effet, une proposition de loi relative aux recherches impliquant la personne humaine a été présentée par le député Olivier Jardé. Ce projet législatif a correspondu avec la volonté d’harmoniser un ensemble de textes devenus peu lisibles. Il prévoit une réorganisation des catégories de recherches portant sur l’être humain et vise à donner un cadre unique à toutes les recherches. Présenté en première lecture à l’Assemblée nationale le 6 janvier 2009, il a été proposé en troisième lecture après navettes au Sénat le 20 décembre 2010. Il conduit de facto à une révision des dispositions figurant dans le code de la santé publique et issues des lois Huriet-Sérusclat.

Le texte présenté aux parlementaires définit trois catégories qui tiennent compte du niveau de risque encouru par les personnes :

• les recherches interventionnelles,
• les recherches qui ne comportent que des risques minimes,
• les recherches non interventionnelles, que l’on appelle aussi recherches observationnelles.

Les recherches interventionnelles, celles qui portent notamment sur les médicaments innovants, continuent bien évidemment de bénéficier de l’encadrement le plus exigeant : elles sont étroitement contrôlées par l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps), en conformité avec une directive européenne de 2001.

Un cas particulier de médicaments innovants est représenté par les thérapeutiques dites « ciblées », c’est-à-dire ciblées vers l’anomalie moléculaire. Si cela est surtout vrai à ce jour dans le domaine du cancer, cela risque d’affecter les autres domaines de la médecine demain. Est-ce un des arguments pour le passage du Pr D. Maraninchi de la présidence de l’Institut national du cancer à sa récente nomination comme président de l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps) ? Tout projet de recherche portant sur l’être humain nécessite désormais un avis obligatoire d’un comité de protection des personnes (CPP). Une commission nationale rattachée à la Haute Autorité de santé est créée, qui devra coordonner l’action de ces CPP.

Dans ce contexte d’actualité, nous souhaitons par ce dossier conforter l’image, et son rôle, de la recherche hospitalière et hospitalo-universitaire dans notre pays. Les six articles proposés décrivent la recherche dans son continuum :

• « Recherche clinique hospitalière : la nécessaire mutation », d’Yves Deugnier et d’Yves Rayer. De la diminution des investissements à l’addition de différents facteurs (structuraux, économiques…) – comment renouer avec l’excellence ? – aux pistes de remèdes au déclin annoncé : clarification de la gouvernance ; redimensionnement universitaire des CHU ; mutualisation des moyens et rôle des agences ; crédits par projets et évaluation indépendante.
• Dans l’article « Aviesan », Didier Delmotte, Yvonnick Morice et René Fiévé décrivent l’Alliance nationale pour les sciences de la vie et de la santé, créée en 2009 et qui fédère le CEA, le CNRS, l’Inra, l’Inserm, l’IRD, l’Institut Pasteur et la Conférence des présidents des universités, ainsi que la Conférence des directeurs généraux de CHU. Aviesan crée dix instituts thématiques multi-organismes, les Itmo. Les CHU seront impliqués dans ces instituts par le biais des PU-PH investis en leur sein par discipline et spécialité. Le renforcement de la recherche biomédicale et en santé française est par ailleurs soutenu par le programme d’investissements Avenir (Grand Emprunt). Les réponses aux appels d’offres tels que IHU, Équipex, Labex contribuent à la mise en place de collaborations opérationnelles entre les acteurs de la recherche, dont les CHU.
• « Le financement des activités de recherche en soutien de la dynamique hospitalo-universitaire des chu et de leurs pôles d’activité », le nouveau modèle du financement de la recherche à l’hôpital, est présenté de manière exhaustive par Bruno Donius et Norbert Ifrah. Il s’agit principalement des missions d’enseignement, de recherche, de référence et d’innovations (Merri) constituées d’une part fixe, d’une part modulable et d’une part variable ; auxquelles s’ajoutent les appels à projets tels que les programmes hospitaliers de recherche clinique (PHRC).
• Christophe Misse et Hélène Gilardi traitent de la place des établissements de santé dans la recherche biomédicale et en santé : une gouvernance refondée, un mode de financement dynamique et structurant, des organisations en évolution ; un panorama large de la recherche à l’hôpital sous l’angle de sa gouvernance est présenté. Qui fait quoi ? En commençant par le rôle du comité de la recherche en matière biomédicale et de santé publique (CRMBSP), créé par l’ordonnance du 2 mai 2005, en passant par les futurs instituts hospitalo-universitaires (IHU) et départements hospitalo-universitaires (DHU) préconisés par le rapport Marescaux, sans oublier l’Agence d’évaluation de la recherche et de l’enseignement supérieur (Aeres) qui évalue le volet enseignement et recherche des CHU ainsi que les structures de support à la recherche clinique hospitalière que sont les DRCI-Dirc, les CIC…
• Boyan Christoforov décrit les comités de protection des personnes (CPP) : des organismes de contrôle et d’assistance à la recherche clinique : leur rôle dans un dispositif de contrôle de la recherche ? Leur fonctionnement ? Le trajet d’un dossier soumis aux CPP…
• Enfin, David Simhon, avocat de la santé, s’intéresse aux régimes de responsabilité dans la réalisation des essais cliniques de médicaments : quelles responsabilités pour le promoteur ? Quel rôle joue l’assureur ?

Nous espérons que ce panorama donnera aux lecteurs quelques clés pour comprendre les problématiques actuelles de la recherche hospitalière. Les hôpitaux sont au cœur de la recherche en santé, ce qui les conduit à participer d’enjeux à la fois industriels et économiques, mais les engage aussi à être conscients de leurs responsabilités dans le maintien de l’éthique des processus engagés au service de l’homme, avant tout. C’est ici que sont peut-être à distinguer l’alpha et l’oméga…

* Evelyne Pisier, écrivaine, a coécrit le scénario de Vital Désir, téléfilm diffusé en octobre 2010 à la télévision française. Une fiction qui dénonce les effets nocifs d’un médicament censé empêcher les fausses couches à répétition.