Numéro 603 - fĂ©vrier 2021dossier

Cour des comptes

Le financement par dotation

La conjuration du fatum ?

Il pèse une fatalité sur le financement par dotation de l’État, qu’il s’agisse des établissements de santé ou des collectivités locales par exemple, avec lesquelles l’analogie est frappante. Le financement est en effet rapidement affligé de maux engendrés par le jeu de mécanismes similaires qui s’expriment par un double mouvement dans lequel le texte originel fait l’objet de rajouts réguliers liés à des particularismes et à des demandes catégorielles, qui lui font, à la longue, perdre sa logique initiale, tout en restant lesté par le maintien de situations dites « historiques », pour ne pas dire de droit acquis. La conjugaison de cet activisme et de cet immobilisme a pour effet, et sans doute en partie pour objet, de complexifier à l’envi le dispositif général : si la dotation globale de fonctionnement attribuée aux collectivités locales en est un exemple paroxystique, la dotation Missions d’intérêt général et d’aide à la contractualisation (Migac) en est un exemple emblématique dans le domaine de la santé, à laquelle la Cour des comptes consacre, ainsi qu’au fonds d’intervention régional (FIR), une étude dont la conclusion est dépourvue d’ambiguïté puisqu’elle préconise une simplification d’où pourront découler les améliorations de gestion(1), à l’heure où la réforme en cours de la tarification à l’activité (T2A) pourrait conduire à renforcer la part de ce type de financement qui représentait 11 milliards en 2019 (7,2 pour la Migac, 3,7 pour le FIR).

Diagnostic… La complexité du système de financement En 2005, la T2A a substitué au financement par dotation globale un financement par tarif pour chaque séjour mais un financement complémentaire a été maintenu pour couvrir certaines charges difficilement individualisables par patient. La Migac, qui bénéficie aux établissements de santé, publics principalement, imprécisément définie (art.L.162-22.13 du code de la santé publique) et répartie entre les régions par arrêtés, se compose de deux parts, l’une comprenant les Merri, l’autre l’aide à la contractualisation. Près du tiers de l’enveloppe des MIG finance les structures mobiles d’urgence et de réanimation (Smur) – 833 millions –, les services d’aide médicale d’urgence Samu (249 millions) et la prise en charge des patients indigents (192 millions). Le FIR, pour sa part (art.L.1435-8 du code de la santé publique) permet, depuis 2013, de doter les agences régionales de santé (ARS) d’un instrument financier d’intervention pour favoriser cinq types d’actions (promotion de la santé et prévention, parcours de santé coordonnés, permanence des soins, efficience des structures et ...

Vous pouvez lire la suite en vous identifiant ou en créant votre profil si vous ne l’avez pas encore fait.