Numéro 502 - janvier 2011(dossier)

Performance

Jusqu’où peut aller la recherche de la performance ? Progressivement, la recherche de la performance hospitalière fait son chemin, mais cette volonté d’optimisation n’est pas sans risques : optimiser le codage peut conduire tout autant à améliorer les recettes qu’à franchir les lignes de la juste facturation avec la menace de paiements d’indus et de sanctions lors des contrôles de l’Assurance Maladie. Optimiser la durée de séjour du patient en référence aux bornes des tarifs peut tout autant permettre une excellente gestion des lits et capacités et une adaptation des organisations hospitalières que conduire à une prise en charge inadaptée. La course à l’activité ne sera pas la réponse à l’objectif d’équilibre des comptes hospitaliers. Dans une enveloppe fermée, elle conduit à la baisse des tarifs, à la segmentation et à la multiplication des actes non pertinents. Il peut donc y avoir confusion, ou plutôt opposition, entre la recherche de la performance économique et la quête de la qualité, voire de l’opportunité des soins.

Dans ce contexte de menace inflationniste dans les activitĂ©s de court sĂ©jour (MCO) comme de soins de suite et rĂ©adaptation (SSR), la Direction gĂ©nĂ©rale de l’offre de soins (DGOS) a Ă©laborĂ© un projet de rĂ©gulation de l’activitĂ© hospitalière Ă  travers le suivi des objectifs quantifiĂ©s de l’offre de soins (OQOS), prĂ©sentĂ© le 7 janvier 2011. Afin qu’ils jouent ce rĂ´le de levier d’action sur les volumes d’activitĂ©, la DGOS prĂ©voit une Ă©volution de la doctrine de ces objectifs. Leur finalitĂ© consisterait dès lors Ă  piloter et planifier l’offre de soins dans le cadre d’un dialogue de gestion entre l’État, l’agence rĂ©gionale de santĂ© (ARS) et l’Ă©tablissement de santĂ©, cela en articulant rĂ©ponse aux besoins de santĂ©, rĂ©partition et efficience de l’offre de soins, dont la maĂ®trise de certains volumes d’activitĂ©s. Parallèlement, l’Agence nationale d’appui Ă  la performance des Ă©tablissements de santĂ© et mĂ©dico-sociaux (Anap) privilĂ©gie dans ses trente premiers contrats tripartites la maĂ®trise des dĂ©penses sur l’augmentation des recettes en retenant comme critères de rĂ©ussite de ses actions : rĂ©aliser en 24 mois un « gain » Ă©conomique de 20 % du dĂ©ficit et 2 % du budget, miser sur une augmentation de 30 % des recettes et une diminution de 70 % des coĂ»ts.

Entre la fuite en avant dans l’activitĂ© avec les risques qu’elle engendre pour les patients et le retour Ă  la maĂ®trise planifiĂ©e qui pourrait conduire Ă  la dĂ©gressivitĂ© tarifaire (diminution des tarifs au-delĂ  d’un certain volume d’activitĂ©) ou Ă  l’extension du dispositif de mise sous accord prĂ©alable, la voie du juste soin apparaĂ®t de plus en plus incontournable. Des rĂ©fĂ©rentiels relatifs Ă  dix gestes ont ainsi Ă©tĂ© demandĂ©s Ă  la Haute AutoritĂ© de santĂ© (HAS) et sont attendus pour la fin 2011, privilĂ©giant ainsi une politique de maĂ®trise qualitative, fondĂ©e sur la dĂ©finition de rĂ©fĂ©rentiels mĂ©dicaux et sur un contrĂ´le de la pertinence des actes.