Numéro 548 - septembre 2015(dossier)

Les nouveaux territoires de l’hôpital

La perspective de transformation des communautés hospitalières de territoire (CHT) de la loi HPST de juillet 2009 en groupements hospitaliers de territoire (GHT) prend de l’ampleur à l’initiative de la mission Martineau/Hubert en se construisant parallèlement au chemin législatif de la loi de santé. Il y a près de vingt ans déjà, l’ordonnance du 24 avril 1996 prônait la complémentarité et la coopération. Dix ans plus tard, fin 2006, la Fédération hospitalière de France lançait, parmi 65 propositions, « le bouclier de service public » garant de l’accessibilité sociale et géographique. Les espoirs placés dans la préparation de la loi HPST furent déçus par la timidité du législateur qui renonçait à la formule de la CHT intégrative et la maintenait facultative. Le résultat fut significatif, avec moins de 50 CHT constituées et aucun groupement de coopération sanitaire (GCS) établissement de santé.

En février 2009, le groupe santé de l’Institut des hautes études de développement et d’aménagement des territoires en Europe (Ihedate), piloté par le Pr E. Vigneron, publiait dans la Revue hospitalière de France une contribution intitulée « Les territoires et la santé : pour servir le débat public autour du projet de loi Hôpital, patients, santé, territoires » dans laquelle il estimait qu’« il n’est plus possible d’offrir partout, tous les soins, pour des raisons à la fois économiques, de ressources humaines disponibles, et de niveau de compétence. Il est en revanche possible, à l’échelle des quelque 150 à 200 agglomérations qui existent dans notre pays, d’offrir une offre hospitalière de base, y compris chirurgicale bien sûr, permettant de répondre à la demande hospitalière courante. »

Il y a aujourd’hui urgence à mettre en place ces groupements avec l’espoir que la prudence qui conduit encore à leur refuser la personnalité morale ne se traduise pas par une lourdeur et une complexité supplémentaires. La tarification à l’activité a eu le double défaut d’exacerber la concurrence entre les établissements et de segmenter les prises en charge. Le maintien de l’autonomie absolue et sans partage des établissements a fait le lit de mercenaires médicaux aux rémunérations sans limites et du maintien artificiel d’activités. La pertinence des soins et des parcours n’est pas au rendez-vous.

La réussite des futurs GHT passera donc par leur capacité à mutualiser, à organiser le parcours du patient sur un territoire de taille acceptable et à constituer des équipes médicales territorialisées pour servir un projet médical partagé.

Parallèlement à la réforme territoriale, la réorganisation de l’offre hospitalière pourra alors conduire à une véritable refondation des établissements de santé qui concernera aussi les CHU.