Numéro 601 - décembre 2020dossier

cour des comptes

Actes et consultations externes à l’hôpital

En 2018, la Cour des comptes a examiné le cadre juridique, le financement et les orientations fixés par le ministère de la Santé et les agences régionales de santé en matière d’activité externe des hôpitaux : onze chambres régionales des comptes ont ainsi contrôlé la gestion de cette activité dans dix-huit établissements, qu’il s’agisse de centres hospitalo-universitaires (Caen, Lille…) ou de centres hospitaliers (Pontoise, Moulins-Yzeure…)(1). Les actes et consultations externes (ACE) ont représenté 4,2 milliards de dépenses d’assurance maladie en médecine-chirurgie-obstétrique en 2017, dont plus du quart au titre des urgences, au bénéfice de plus de 22 millions de patients. Bien qu’elle représente une faible part de l’Ondam hospitalier, c’est la croissance annuelle continue (près de 5 % par an) de cette dépense qui soulève des interrogations des juridictions financières et les explications incertaines car non documentées des facteurs qui président à cette évolution. La Cour en identifie plusieurs, dont il est impossible de chiffrer la part qu’ils représentent individuellement, au premier rang desquels le vieillissement de la population avec les maladies chroniques ou polypathologiques qui l’accompagnent ; le déport de l’activité de ville vers l’hôpital pour pallier une insuffisance d’offre en médecine de spécialité ; le « virage ambulatoire »(2) joue sans doute également un rôle mais l’imprécision de la description médicale des actes facturés par les établissements ne permet pas de mesurer la part de la hausse des dépenses imputables à leur substitution à des hospitalisations de jour ; enfin, les changements de tarifs et de règles de prise en charge entrent pour une part dans cette évolution.

Cour des comptes, « Sécurité sociale 2019 » - Chap. IV, « Les actes et consultations externes à l’hôpital  », octobre 2019. - www.ccomptes.fr Une activité globalement déficitaire Le financement des actes et consultations externes repose sur des classifications dont les limites ont été antérieurement signalées par la Cour(3) comme, par exemple, la lourdeur de la procédure d’actualisation ou les retards dans la prise en compte de l’innovation thérapeutique. Les classifications résultent de négociations conventionnelles entre l’assurance maladie et les professions libérales de santé auxquelles les représentants des hôpitaux ou la Direction générale de l’organisation des soins (DGOS) ne sont pas conviés et ne tiennent donc pas compte des coûts d’activité externe auxquels sont exposés les hôpitaux alors même que ceux-ci engagent d’importances ressources (humaines, techniques…) pour réaliser des actes facturés au même tarif qu’un praticien de ville. Rien d’étonnant dans ces conditions que l’activité externe soit par nature déficitaire, comme le souligne la Direction de la recherche, des études, de ...

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